Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến một số trường hợp
Thứ nhất, người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng, khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.
Ví dụ, cách tính 1 số trường hợp cụ thể như sau:
Bệnh nhân A có mức hưởng BHYT của đối tượng là 100% chi phí khám chữa bệnh, khi đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản, thì bệnh nhân sẽ được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Như vậy, phần đồng chi trả của bệnh nhân chỉ còn 500.000 đồng.
Trường hợp bệnh nhân B có mức hưởng BHYT của đối tượng là 80% chi phí khám chữa bệnh, khi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản, thì bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Phần đồng chi trả của bệnh nhân còn 600.000 đồng.
Chi phí khám dưới 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100%
Thứ hai, người tham gia BHYT có tổng chi phí trong 1 lần khám chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở, tức là bằng hoặc dưới 379.500 đồng, nếu khám chữa bệnh đúng tuyến, người dân được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí này tại cơ sở khám chữa bệnh thuộc tất cả các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.
Nếu khám chữa bệnh trái tuyến, người dân được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế theo công thức: Tổng chi phí khám chữa bệnh nhân với tỷ lệ hưởng theo từng điểm cụ thể tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.
Ví dụ, trường hợp bệnh nhân có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng thì theo điểm a Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, với 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, thì người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng. Bệnh nhân không phải đồng chi trả.
Đối với đối tượng hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh do Quỹ BHYT chi trả, thì tổng chi phí là: 370.000 đồng x 100% x 80% = 296.000 đồng. Bệnh nhân đồng chỉ chi trả thêm 74.000 đồng.
Theo điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, với 40% mức hưởng khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này, thì được Quỹ BHYT thanh toán mức: 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Bệnh nhân tự chi trả 222.000 đồng.
Đối với đối tượng hưởng 80% thì tổng chi phí là: 370.000 đồng x 40% x 80% = 118.400 đồng. Bệnh nhân tự trả thêm 251.600 đồng.
Theo bà Trần Thị Trang, người dân có thể tìm hiểu cấp của bệnh viện kèm số điểm đánh giá bệnh viện tại Trang web của Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế), Sở Y tế địa phương và bệnh viện. Bộ Y tế quy định trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị này phải công khai các thông tin đó tới người dân.
Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế chia sẻ, đơn vị đang phấn đấu có 1 Cổng thông tin về quyền lợi BHYT và triển khai nhiều tiện ích quản lý chính sách BHYT trên Cổng này cho người dân, cơ sở khám chữa bệnh, doanh nghiệp và các cơ quan, tổ chức…
